Nữ bệnh nhân 56 t.uổi mắc Covid-19, bị cơn “bão giáp” gây n.hiễm t.rùng, 3 lần thay huyết tương, sau đó xuất hiện tình trạng kích động, loạn thần, nói sảng.
Bệnh nhân được đưa vào Bệnh viện Nhân dân Gia Định cấp cứu trưa 5/9 vì sốt cao 39 độ C, lạnh run, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng quanh rốn, mạch rất nhanh hơn 110 lần mỗi phút. Xét nghiệm dương tính, bà được chuyển sang khoa Covid-19 B2 điều trị.
Tình trạng n.hiễm t.rùng kém đáp ứng kháng sinh, bệnh nhân sốt cao liên tục, ói, tiêu chảy, mạch rất nhanh 140-160 lần mỗi phút. Bác sĩ nhận thấy bệnh nhân có nhiều vấn đề ở cả lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa nên đã kiểm tra thêm chức năng tuyến giáp, ghi nhận cường giáp rất nặng.
Y bác sĩ điều trị Covid-19 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Ảnh: Bệnh viện cung cấp
Bác sĩ chuyên khoa nội tiết Đặng Trúc Lan Trinh hội chẩn, chẩn đoán bệnh nhân có cơn bão giáp – cường giáp – Basedow mới phát hiện, dùng thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao cùng các thuốc điều trị khác. Bác sĩ tim mạch cũng tham gia hội chẩn tình trạng rung nhĩ, tiên lượng bệnh nhân rất nặng.
Vài ngày sau, bệnh nhân tỉnh táo, bứt rứt, mạch rất nhanh khoảng 140 lần mỗi phút, sốt liên tục. Các bác sĩ quyết định chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức để thay huyết tương. Sau ba lần thay huyết tương, tình trạng bệnh nhân cải thiện, giảm sốt, mạch chậm hơn, hết ói, hết tiêu chảy. Tuy nhiên, bà lại xuất hiện những cơn kích động, la hét, nói sảng nên được hội chẩn Bệnh viện Tâm thần TP HCM. Bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân rối loạn tâm thần do bệnh lý nội khoa nặng và được thêm thuốc chống loạn thần.
Ngày 18/9, bệnh nhân được chuyển lên khoa Covid-19 A3 trong tình trạng không tỉnh táo hẳn, còn nói những tiếng vô nghĩa, mạch khoảng 98 lần mỗi phút, không sốt, không đau bụng. Đây là khoảng thời gian cực kỳ khó khăn với đội ngũ điều trị vì tình trạng loạn thần cấp, n.hiễm t.rùng huyết nặng, viêm phổi, giảm tiểu cầu do bệnh nặng và thuốc điều trị cường giáp, kháng sinh. Bệnh nhân còn bị đái tháo đường type 2, ăn uống kém, thất thường, kiểm soát đường huyết khó nên vấn đề dinh dưỡng cũng gặp trở ngại.
Các bác sĩ vật lý trị liệu kết hợp các bài tập về hô hấp, vận động. Sau 9 ngày điều trị tại khoa A3, bệnh nhân đã trở lại trạng thái gần như bình thường về tri giác, tỉnh táo hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn và sinh hóa ổn định. Bệnh nhân vừa được xuất viện, tiếp tục điều trị thuốc cường giáp, đái tháo đường và được dặn dò kỹ chế độ ăn cũng như tái khám nội tiết khi hết thuốc hoặc có triệu chứng bất thường.
Theo Tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Hoàng Hải, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, cơn “bão giáp” là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp, đặc trưng bởi biểu hiện lâm sàng nặng lên đột ngột của tình trạng nhiễm độc giáp, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Đặc biệt, “bão giáp” trên bệnh nhân Covid-19 càng hiếm gặp hơn.
Tình trạng nhiễm độc giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng, hậu quả rất nặng nề với tỷ lệ t.ử v.ong cao lên đến hơn 30%. Việc phát hiện bệnh sớm và điều trị tích cực, thay huyết tương kịp thời là yếu tố quyết định tăng tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.
Các thống kê trên thế giới ghi nhận tần suất mắc “bão giáp” khoảng 0,2/100.000 bệnh nhân một năm, tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam giới. Tỷ lệ t.ử v.ong ở bệnh này khoảng 10-20% và trên 30% khi xuất hiện tăng thân nhiệt, suy tim và rối loạn nhịp. Việc phát hiện bệnh sớm và điều trị tích cực, thay huyết tương kịp thời là yếu tố quyết định tăng tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.
Thời điểm chưa “sạch virus” nhưng F0 không còn khả năng lây: Dù có xét nghiệm dương tính vẫn đề xuất cho xuất viện, ngưng cách ly
Bài viết dưới đây phân tích chính sách xuất viện và ngưng cách ly và đặt ra vấn đề liệu có nên loại bỏ xét nghiệm PCR ra khỏi bộ tiêu chuẩn hiện tại?
Bối cảnh Việt Nam hiện tại
Dịch bệnh COVID-19 đã và đang nóng hơn bao giờ hết, đặc biệt tại các tỉnh/thành phố phía Nam và nổi bật là TP HCM. Cho đến hiện tại, COVID-19 đã gây ra bốn đợt sóng dịch tại Việt Nam. Hai đợt sóng dịch đầu tiên gây ra bởi chủng vi-rút nguyên thuỷ (Vũ Hán, Trung Quốc), đợt thứ ba liên quan đến biến chủng Anh (B.1.1.7) và đợt hiện tại nổi bật là sự lây lan nhanh của biến chủng Delta (B.1.617.2).
Tính đến hết sóng dịch thứ ba (kết thúc vào 25/03/2021), mặc dù có đến gần 1.500 ca mắc tại cộng đồng, Việt Nam vẫn là một trong những quốc gia đi đầu về khả năng kiểm soát dịch COVID-19.
Tuy nhiên, khi sóng dịch thứ tư bắt đầu (từ ngày 27/04/2021) với sự xâm nhập của biến chủng Delta (B.1.617.2 hay biến chủng Ấn Độ), cũng là lúc tình thế đổi chiều và trở nên rất bất lợi. Sóng dịch lần thứ tư này được xem là phức tạp và nguy hiểm nhất cho đến nay, với tổng hơn 667.000 ca nhiễm và hơn 16.600 ca t.ử v.ong (tính đến 18/09/2021), gấp nhiều lần so với cả ba đợt trước cộng lại.
Dữ liệu cho thấy biến thể Delta có khả năng lây lan nhanh hơn, nhiều hơn ở cả những người đã tiêm chủng; đồng thời có nguy cơ gây bệnh nặng hơn ở những ai chưa được tiêm. Hệ thống y tế đã quá tải. Nguồn lực y tế và từ cộng đồng cũng đang dần cạn kiệt.
Trước bối cảnh đó, việc tiết kiệm và sử dụng hợp lý nguồn lực là vô cùng cấp thiết. Trong bài viết này, chúng tôi tổng hợp hiểu biết hiện tại về vòng đời và giai đoạn lây nhiễm của vi-rút SARS-CoV-2, qua đó phân tích chính sách xuất viện và ngưng cách ly và đặt ra vấn đề liệu có nên loại bỏ xét nghiệm RT-PCR ra khỏi bộ tiêu chuẩn hiện tại?
Về vòng đời của vi-rút SARS-CoV-2 và giai đoạn lây nhiễm
Các tiêu chuẩn xuất viện/ngưng cách ly được đưa ra dựa trên vòng đời của vi-rút, khả năng lây nhiễm, mức độ nặng của bệnh và phù hợp với bối cảnh cũng như nguồn lực từng quốc gia.
Vi-rút SARS-CoV-2 bản chất chỉ là một “hạt” protein rất rất nhỏ mang vật chất di truyền (RNA). Vi-rút không phải là một vật thể sống. Hạt này chỉ “sống”, nhân lên và phát tán khi chui được vào trong tế bào cơ thể người. Một nhầm lẫn thường gặp trong cộng đồng là việc cho rằng “dương tính” nghĩa là “lây nhiễm”, dẫn đến hoang mang và lo lắng. Cần lưu ý, một người phải mang đủ nhiều “hạt vi-rút” mới có thể lây lan được cho người khác. Nói cách khác, họ chỉ lây lan trong một khoảng thời gian ngắn, lúc tải lượng vi-rút đủ cao (xem Hình 1) .
Giai đoạn lây nhiễm của virus SARS-CoV-2 và các mốc thời gian liên quan (tính theo ngày).
Trong vòng vài ngày từ khi chúng ta tiếp xúc và hít phải “hạt vi-rút” (gọi là phơi nhiễm), cơ thể đi vào giai đoạn ủ bệnh . Sau đó, tải lượng vi-rút giảm khá nhanh do cơ thể sinh ra kháng thể để chống lại, và sau vài ngày thì hết lây nhiễm hoàn toàn.
Nên hay không việc loại bỏ xét nghiệm RT-PCR ra khỏi bộ tiêu chuẩn xuất viện/ngưng cách ly hiện nay?
Nhiều bằng chứng cho thấy tính từ khi có triệu chứng, thời gian lây nhiễm kéo dài tối đa 10 ngày ở hầu hết bệnh nhân . Nếu tính cả vài ngày lây nhiễm từ trước khi có triệu chứng, giai đoạn lây nhiễm kéo dài từ 12 đến 14 ngày (Hình 1). Ngoài 14 ngày này, bệnh nhân không còn khả năng lây bệnh cho người khác. Lúc đó, cơ thể họ vẫn chưa “sạch vi-rút”, nhưng tải lượng vi-rút cũng quá thấp để lây lan. Mặc dù hết khả năng lây nhiễm, bệnh nhân có thể vẫn còn triệu chứng, test RT-PCR hay thậm chí test nhanh có thể vẫn dương tính (xem hình 2).
Mối liên quan giữa kết quả dương tính của các test với tải lượng vi-rút (đường biểu diễn màu da cam), thời điểm phơi nhiễm và giai đoạn lây nhiễm (trục ngang là trục thời gian).
Hiện tại, tiêu chuẩn về xuất viện/ngưng cách ly đối với ca nhiễm COVID-19 tại Việt Nam đưa ra dựa trên hai yếu tố: lâm sàng và xét nghiệm. Nhiều tiêu chuẩn được đưa ra cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân khác nhau (nội dung cụ thể xin xem tại Công văn số 5152/BYT-MT ngày 27/06/2021, Quyết định 3416/QĐ-BYT và Công văn 5599/BYT-MT ngày 14/07/2021). Ở đây chúng tôi chỉ nêu tóm tắt.
Tựu trung lại, tiêu chuẩn xuất viện hiện tại gồm có:
Bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng (ít nhất ba ngày, tính đến thời điểm xuất viện).
Sau ít nhất 10 đến 14 ngày (từ khi xét nghiệm dương tính).
Kết quả hai mẫu RT-PCR liên tiếp (cách nhau 24 giờ) âm tính hoặc nồng độ vi-rút thấp (Ct 30).
Tiêu chuẩn ngưng cách ly đối với bệnh nhân không triệu chứng cũng đòi hỏi hai mẫu RT-PCR âm tính hoặc nồng độ vi-rút thấp (Ct 30).
Tiêu chuẩn số 1 và số 2, dựa trên lâm sàng, rất phù hợp với hiểu biết hiện tại về thời gian lây nhiễm (tối đa 14 ngày). Tuy nhiên, tiêu chuẩn số về xét nghiệm RT-PCR dường như không có nhiều giá trị.
Thứ nhất, nếu kết quả RT-PCR âm tính thì hầu như không còn khả năng lây, nhưng không phải xét nghiệm dương tính nghĩa là vẫn còn lây nhiễm. Nhiều bệnh nhân hết thời gian lây lan nhưng trong cơ thể vẫn mang vi-rút, và test vẫn dương tính (xem hình 2).
Việc ông A dương tính với test RT-PCR không đồng nghĩa với khả năng ông A vẫn còn nguy cơ lây nhiễm. Áp dụng tiêu chuẩn PCR âm tính như vậy vô hình trung sẽ giữ lại rất nhiều bệnh nhân vốn không còn khả năng lây lan cho cộng đồng, tăng gánh nặng lên các bệnh viện và khu cách ly.
Bên cạnh đó, con số Ct 30 có thể giúp tiên đoán khả năng lây lan thấp, nhưng không có nghĩa Ct
Nếu mẫu bệnh phẩm chứa tải lượng vi-rút cao, chỉ cần khuếch đại qua vài chu kỳ là có thể tìm thấy ngay (giá trị Ct thấp). Ngược lại, nếu tải lượng thấp, phải khuếch đại mẫu qua rất nhiều chu kỳ mới phát hiện được vật chất di truyền của vi-rút (Ct cao). Ngưỡng Ct 30 chỉ là một con số đại diện.
Không nên hiểu một cách cứng nhắc Ct = 29 là thấp, Ct = 31 là cao. Tại sao phải giữ rất nhiều bệnh nhân ở lại bệnh viện/nơi cách ly, đợi đến khi Ct 30 mới cho xuất viện trong khi hệ thống đang quá tải?
Thêm nữa, nếu xét riêng đối với Thành phố Hồ Chí Minh: Thời gian vừa qua, thành phố Hồ Chí Minh đã cho thí điểm mô hình F0 tự chăm sóc tại nhà. Hàng chục nghìn F0 tại nhà đã và đang tự cách ly và chăm sóc trong cộng đồng.
Nhiều F0 trong số này đang ở những giai đoạn lây lan mạnh nhất, cao hơn rất nhiều so với những F0 sau khi xuất viện/ngưng cách ly – những đối tượng vốn đã khoẻ mạnh và đã qua giai đoạn 10 ngày lây nhiễm. Liệu chính sách siết chặt tiêu chuẩn xuất viện/ngưng cách ly với RT-PCR có mâu thuẫn với chính sách chăm sóc F0 tại nhà như hiện tại?
Hiện tại hệ thống y tế của chúng ta đã quá tải. Nguồn lực y tế và từ cộng đồng cũng đang dần cạn kiệt. Nguồn nhân lực bị phân tán cho nhiều công việc: truy vết tiếp xúc, tư vấn F0 tại nhà, chăm sóc F0 tại bệnh viện, hồi sức cho những F0 nặng và xét nghiệm hàng chục nghìn mẫu hằng ngày. Cần lưu ý, nhân viên y tế vẫn phải khám bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho nhiều bệnh nhân khác không mắc COVID; như xử trí những ca tai nạn, cấp cứu hay quản lý những ca bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, hen phế quản,…). Việc cân nhắc loại bỏ những ca RT-PCR không cần thiết sẽ giúp giảm tải đáng kể, dành nguồn lực cho những khâu thiết yếu khác.
Cuối cùng, nếu chúng ta không loại bỏ mà vẫn quyết định giữ tiêu chuẩn xét nghiệm, thì thời điểm làm RT-PCR nên được xác định dựa theo lâm sàng (clinical-based), không phải theo thời điểm xét nghiệm dương tính (trừ những ca không có triệu chứng).
Thời điểm đó có thể được xác định là khi bệnh nhân đã hồi phục ít nhất ba ngày (hết sốt, không có triệu chứng khác và SpO 2 94% khi tự thở khí trời), và đủ 10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng.
Cách đếm ngày như vậy mới đảm bảo bao phủ được hết giai đoạn lây nhiễm, bởi khoảng dương tính của xét nghiệm RT-PCR rộng hơn nhiều so với khoảng thời gian lây nhiễm (xem hình 1, hình 2).
Thời điểm xét nghiệm dương tính có thể trước cả thời điểm bắt đầu có khả năng lây lan. Việc đếm ngày thực hiện RT-PCR dựa vào thời điểm test dương tính lần đầu là chưa hợp lý. Phillipines là một trong những nước đưa ra khuyến cáo RT-PCR theo thời điểm khởi phát triệu chứng rất phù hợp, có cơ sở khoa học.
Tình hình chung: Thế giới đã và đang làm như thế nào?
Khuyến cáo phòng ngừa lây nhiễm hiện tại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Không bắt buộc phải có RT-PCR
Khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện nay về tiêu chuẩn xuất viện chủ yếu là dựa trên lâm sàng, tiêu chuẩn xét nghiệm không mang tính bắt buộc mà chỉ nên lựa chọn tuỳ theo tình hình quốc gia (Hình 3) .
Nghiên cứu cho thấy ở một số rất ít những người bị COVID-19 nặng, gồm cả những người bị suy giảm miễn dịch, cơ thể mất nhiều thời gian hơn để đào thải vi-rút. Giai đoạn lây nhiễm cũng có thể kéo dài hơn, nhưng không vượt quá 20 ngày. Ở những trường hợp này, chỉ nên đưa ra quyết định xuất viện/ngưng cách ly khi lâm sàng phục hồi tốt và nên được xác nhận lại với xét nghiệm RT-PCR.
CDC Châu Âu (ECDC) cũng khuyến nghị rằng: “Để bảo vệ năng lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe, trong bối cảnh dịch bệnh đã lây truyền rộng rãi trong cộng đồng và năng lực xét nghiệm còn hạn chế, các tiêu chí lâm sàng nên được ưu tiên” .
Khuyến cáo phòng ngừa lây nhiễm hiện tại của CDC Hoa Kỳ: Chủ yếu dựa vào lâm sàng.
Để dự phòng và đối phó với dịch bệnh, Chính phủ luôn cố gắng đưa ra những chính sách khẩn trương, phù hợp tình thế; phải thay đổi/cập nhật liên tục và căn bản dựa trên cơ sở khoa học. Tốc độ thay đổi/cập nhật của chính sách luôn phải nhanh hơn, sớm hơn tốc độ lây lan và đột biến mới của vi-rút. Trong bối cảnh dịch bệnh phức tạp như hiện nay, cân nhắc loại bỏ những mẫu RT-PCR không cần thiết sẽ giúp giảm tải đáng kể cho cả hệ thống, dành lại nguồn lực cho những vấn đề quan trọng hơn.
Nhóm tác giả thực hiện: Nguyễn Khởi Quân, Nguyễn Thanh An, Nguyễn Tiến Huy
Tài liệu tham khảo
1. Pan Y ZD, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis 2020 Apr;20(4):411-2.
2. Miyamae Y HT, Yonezawa H, Fujihara J, Matsumoto Y, Ito T, Tsubota T, Ishii K. Duration of viral shedding in asymptomatic or mild cases of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) from a cruise ship: A single-hospital experience in Tokyo, Japan. Int J Infect Dis 2020 Aug;97:293-5.
3. Liu Y NZ, Chen Y, Guo M, Liu Y, Gali NK, Sun L, Duan Y, Cai J, Westerdahl D, Liu X, Xu K, Ho KF, Kan H, Fu Q, Lan K. Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals. Nature. 2020 Jun;582(7813):557-60.
4. Lauer SA GK, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, Azman AS, Reich NG, Lessler J. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020 May 5;172(9):577-82.
5. Kraemer MUG YC, Gutierrez B, Wu CH, Klein B, Pigott DM; Open COVID-19 Data Working Group, du Plessis L, Faria NR, Li R, Hanage WP, Brownstein JS, Layan M, Vespignani A, Tian H, Dye C, Pybus OG, Scarpino SV. The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 May 1;368(6490):493-7.
6. Dhouib W MJ, Ayouni I, Zammit N, Ghammem R, Fredj SB, Ghannem H. The incubation period during the pandemic of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2021 Apr 8;10(1):101.
7. Chu DK AE, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schnemann HJ; COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020 Jun 27;395(10242):1973-87.
8. Bullard J DK, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, Boodman C, Bello A, Hedley A, Schiffman Z, Doan K, Bastien N, Li Y, Van Caeseele PG, Poliquin G. Predicting Infectious Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 From Diagnostic Samples. Clin Infect Dis. 2020 Dec 17;71(10):2663-6.
9. Institute of Clinical Epidemiology N, UP Manila. 14-Day Symptom-Based Test – Evidence Summary Philippine Society for Microbiology and Infectious DiseaseMar 06, 2021 [Available from: https://www.psmid.org/14-day-symptom-based-test-evidence-summary/ .
10. WHO. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation https://www.who.int/ : World Health Organization; 2020 [Available from: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation .
11. CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic https://www.cdc.gov/ : Center for Diseases Control and Prevention; Sep 10, 2021 [Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html .
12. ECDC. Guidance for discharge and ending of isolation of people with COVID-19: European Centre for Disease Prevention and Control; Oct 16 2020 [Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Guidance-for-discharge-and-ending-of-isolation-of-people-with-COVID-19.pdf .
13. Welfare IMoHF. Revised guidelines for Home Isolation of mild /asymptomatic COVID-19 cases: India Ministry of Health & Family Welfare; Apr 28, 2021 [Available from: https://www.mohfw.gov.in/pdf/RevisedguidelinesforHomeIsolationofmildasymptomaticCOVID19cases.pdf .
14. Malaysia M. Garis Panduan Kementerian Kesihatan Malaysia – Annex 2: Management of Suspected, Probable and Confirmed COVID-19: Ministry of Health Malaysia; Sep 03, 2021 [Available from: https://covid-19.moh.gov.my/garis-panduan/garis-panduan-kkm .
15. Singapore M. Revised Discharge Criteria for COVID-19 Patients: Ministry of Health Singapore; May 28, 2020 [Available from: https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/revised-discharge-criteria-for-covid-19-patients .
16. WHO. Lao PDR, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Situation Report #30: World Health Organization; 11 May, 2021 [Available from: https://www.who.int/docs/default-source/wpro—documents/countries/lao-peoples-democratic-republic/covid-19/covid_19_wco-moh_sitrep_30-20210511.pdf .
Nhóm nghiên cứu Online Research Club, Nagasaki, Nhật Bản
